变应性鼻炎：药物医治在老年人群中的运用

变应性鼻炎：药物医治在老年人群中的运用

在给老年AR患者任何医治之前，有一些方面需要斟酌：

搜集一个完全的临床病史，包括所有的合并疾病（例如肾脏和/或肝脏功能损伤，哮喘，COPD….）;

任何药物医治（慢性的，基于需求的….）不但要斟酌药物之间可能的作用，也要斟酌允从性，一般处方的药物数量越多，允从性越低；

老年人常常对AR症状的感知会比较差；

AR控制较差的话会加重慢性下气道疾病，尤其是哮喘；

如果不能产生及时的疗效也会致使允从性低；

一些药物的花费也会下降允从性；这需要斟酌任何年龄段的患者，尤其是老年人合并的一些疾病，需要延续的药物花费；

“激素恐惧”在任何年龄段都有，尤其是在老年人当中。但是在美国一项例哮喘患者的研究中，老年患者对口服激素和吸入性激素表现更少的耽忧。

变应原特异性免疫医治

GA2LEN/EAACI指南意见关于处方AIT医治过敏性鼻炎和哮喘并没有设定一个年龄上限。一项最近的EAACI意见书关于AIT的临床禁忌症也证明了这个观点。第一项证明AIT在老年中的疗效和安全性的研究是在年，该研究是在22位老年患者中进行的。其它研究表明SCIT对老年和年轻患者的疗效与安全性是相当的。SLIT也取得了一样的结果并且是被2项双盲安慰剂对比研究所证明，这两项研究是关于屋尘螨和草花粉SLIT医治老年患者。EAACI文件里也规定了AIT的一些禁忌症，包括了一些老年人常见的状态，如恶性肿瘤、自身免疫性疾病和未控制哮喘。这些被认为是绝对禁忌症。心血管疾病、精神病或精神障碍、慢性感染性疾病，如乙型肝炎和丙型肝炎，并与β2-受体阻滞剂慢性医治，ACE抑制剂或免疫抑制药物是代表性的相对忌讳证。虽然老年慢性疾病及平常的药物医治在日常生活中是非常常见的，但是关于AIT医治老年人的文献还是比较稀缺的，由于它们常常被临床试验所排除或样本量很小。总之，不能对老年患者排除AIT，但是在处方之前要斟酌其风险/效益，改良生活质量的能力，症状的减轻和用药的减少。

口服抗组胺药

临床推荐使用的第二代抗组胺药一定是合适应用于中老年患者的。事实上，第一代H1阻滞剂能够通过作用于中枢神经系统的H1受体而产生平静、焦虑和下降反应时间，这在老年人中更加的明显，这是由于它们不是选择性的只作用于H1受体。还作用于其他一些受体，可能致使多形性室性心律失常。老年人常常也存在心脏疾病，因此他们也存在产生严重不良反应的风险。一样，前列腺肥大患者，膀胱颈阻塞或窄角型青光眼应避免第一代抗组胺药。不管怎样，老年人的药物医治存在药代动力学方面的问题，需要精确的评估共得病和多药物医治，这些都可能产生药物与药物的作用。应当慎重斟酌在老年人中使用第一代H1受体拮抗剂，由于它们存在大量可能发生的药物不良反应。相反，最近基于正电子发射断层扫描丈量脑组织H1受体占有率研究表明，第二代抗组胺药比拉斯汀，非索非那定和左西替利嗪占有率最低，这就解释了为何这类药物在临床上并没有平静作用。

但也有一些二代药物（氯雷他定，地氯雷他定，卢帕他定）是由肝细胞色素P代谢的。一个受损肝功能或与P细胞色素同步医治（酮康唑、红霉素、柚子素…）可引发血浆浓度增加，恶化其副作用。优先推荐二代抗组胺药物的缘由是它们有更好的安全性，由于它们能够特异性的作用于H1受体并且逾越血脑屏障能力非常的弱。它们还具有抗炎活性，通过抑制促炎性细胞因子和保证心脏安全性，药物有氯雷他定，非索非那定，咪唑斯汀，依巴斯汀，氮卓斯汀，西替利嗪、氯雷他定，西替利嗪，卢帕他定和比拉斯汀。关于这些药物的药代动力学特性，西替利嗪和盐酸非索非那定在排泄的尿液和粪便中几近完全不变，而95%的比拉斯汀分别在尿液和粪便保存不变的比例到达28%和66%。另外，比拉斯汀不作用于肝细胞色素。由于这些缘由，二代H1受体阻滞剂具有广泛的医治指数，临床强烈推荐老年人使用。

鼻内抗组胺药

潜伏的副作用可能与口服给药都存在潜伏的副作用，但是局部使用会下降这类风险。临床一直建议使用二代抗组胺药物以下降不良反应。鼻腔抗组胺药最常见的副作用包括头痛、口干口苦和局部鼻粘膜刺激。唯一的一个鼻用抗组胺药研究也已超过65年。Shin等人分析了鼻内氮卓斯汀的使用，结果显示其对老年人是安全的。事实上，氮卓斯汀75%排泄到粪便中，25%排泄在尿中，因此对肾功能也是安全的。另外，其生物利用度到达40%。另外一项研究评估了普通人群中盐酸左卡巴斯汀的使用，结果表明鼻腔给药后并没有到达很高的血药浓度，但是它在尿液中排泄没有改变，使得它对肾脏衰竭的患者是不安全的。一样必须谨慎运用对细胞色素P细胞色素抑制剂（例如：酮康唑和红霉素）。

减充血剂

指南建议在短时间内使用鼻腔减充血剂能够避免药物性鼻炎的风险。事实上，它们会影响心血管、泌尿、中枢神经和内分泌系统，引发焦虑、烦躁、失眠、心律失常，尿潴留和升高血压。减充血剂其实不适用于老年人，尤其是心血管疾病，膀胱颈阻塞和血管性认知障碍患者。

白三烯受体拮抗剂

ARIA和EAACI指南建议使用LTRA来医治轻度和中度间歇性鼻炎患者。LTRA已被证明在改良鼻塞症状和睡眠质量特别有效。目前还没有LTRA用于老年鼻炎患者的临床研究，但是最近Scichilone综述有报导其在老年哮喘患者的运用。LTRA最常见的不良反应有头痛、腹痛、腹泻、恶心，但是这些研究并没有表明这些不良反应在老年患者中风险更高。不仅是对老年人，肝脏损伤的报导也比较少。由因而服用片剂而不是喷雾，风险也比较小，患者更愿意坚持医治，另外LTRA对哮喘也能到达更好的控制。

鼻内激素

鼻内激素对鼻塞、鼻痒、流涕是非常有效的，并且在用药后小时到达最大疗效，对任何鼻炎，用药12小时候就能取得初期疗效。糠酸莫米松、糠酸氟替卡松也能作用于结膜炎症状。这类局部类固醇生物利用度都非常低：从糠酸氟替卡松的0.5%到氟尼缩松的20%，但是倍氯米松的生物利用度增加42%。文献中触及老年人这些特殊人群鼻内激素安全性报导比较少。一项随机对比研究评估了在超过65岁的患者使用糠酸莫米松，另外一项研究也证明了丙酸氟替卡松相同的结果。最常见的副作用包括口唇和鼻子干燥，鼻粘膜发热，鼻腔结痂、鼻出血。虽然没有证据表明鼻内激素可以改变骨代谢，对那些得了骨质疏松症和/或由于并发症正在接受激素医治的患者必须谨慎处方。另外一个关于鼻内激素运用需要注意的是青光眼。一项在包括例超过66岁的青光眼或高眼压患者的诊断表明医治期间服用鼻用激素不会增加眼部不良反应。总之，鼻用激素被认为是老年鼻炎患者足够安全的选择。

鼻用色酮类

色甘酸钠和安慰剂的比较实验指出，色甘酸钠比安慰剂更有效，但是与其它AR医治药物相比疗效较弱。色甘酸钠鼻用制剂的副作用极为罕见，因此这类药物非常的安全。但是，色甘酸钠一天需要服用几次使得它允从性比较差，尤其是老年患者。

异丙托溴铵

异丙托溴铵对改良鼻漏是有效的，但是它对其它鼻部症状没有作用。异丙托溴铵是一种短效抗胆碱能药物，这样可以减少潜伏的不良反应。事实上，由于其抗胆碱作用不良反应更常发生在长效份子。口干，口感不好，胃肠蠕动减少，瞳孔扩大，视力模糊，随之而来的眼内压的增加，轻度认知障碍，和支气管痉挛是其潜伏的副作用（77）。虽然抗胆碱能药物的使用并没有正式推荐给老年人，但它们无论是鼻腔局部制剂和吸入制剂对医治支气管阻塞耐受性都比较良好。

口服激素

ARIA指南建议只有当需要快速控制症状的时候才可以短时间的使用全身糖皮质激素。口服激素延长医治的潜伏作用是尽人皆知的，包括葡萄糖耐受不良，主要是可逆的，消化道出血，高血压，情绪改变，白内障，青光眼，骨质疏松症。因此老年患者停止口服激素医治以后，不但容易致使症状的爆发，也有可能致使急性肾上腺皮质功能不全。不管怎样，鼻炎患者很少需要使用口服激素的。

其他医治观点

生理盐水冲洗是一种改良AR症状的便宜、使用方便、无副作用的方法。其运用主要的限制在于需要必要的工具来进行鼻腔冲洗。而事实上，老年患者常常合并一些疾病如关节炎、骨关节炎、认知功能障碍。

虽然有相当大的人群在使用针灸、顺势疗法、草药，但是关于其疗效存在争议。

一般都会建议避免刺激性和吸入性过敏原。

总结

-关于老年人的局部医治并没有甚么需要特别

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