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鼻炎病因
专题笔记不典型的变应性鼻炎和非变应
不典型的变应性鼻炎和非变应性鼻炎：诊断及临床特征分析
王洪田，徐丛，邱昕
[基金项目]全军“十一五”科技攻关课题（08G）
典型的变应性鼻炎（allergicrhinitis，AR）诊断不难。典型的病史，如每到春秋季节发病；典型症状，如晨起鼻痒、连续喷嚏、大量清涕、鼻塞；典型体征，如鼻黏膜苍白水肿；典型变应原，如尘螨、树花粉、艾蒿、豚草等[1]。不典型的AR不易诊断，容易漏诊误诊[2]。不典型的病史，如长期干咳无痰、长期鼻后滴漏等。不典型的症状，如鼻腔干燥、单纯鼻塞、儿童鼻涕多经常擦鼻子眨眼等。不典型体征，如鼻黏膜颜色淡似沙粒状、下鼻甲肥大充血呈红色等。患者虽病史、症状、体征均不典型，但有典型的变应原，如SPT尘螨+++～++++（sIgE3～6级），仍可诊断AR。但如果患者变应原也不典型，如吸入性变应原均为阴性，而少数食入性变应原（如牛奶、鸡蛋等）呈弱阳性（+）或1级，则诊断起来比较困难。
非变应性鼻炎（nonallergicrhinitis，NAR）的诊断依靠排除法，排除了AR才能诊断NAR。NAR与AR的病史症状体征非常相似，但其没有变应原[3]。NAR的定义和诊断原则是统一的，不存在任何争议，但怎样排除变应原却存在许多未统一的意见和做法。这使得NAR的排除诊断非常混乱，文献报道的结果也缺乏可比性[4]。
NAR患者的临床特征包括年龄、性别、症状、体征、病程、发病年龄、治疗等，分析特征的目的是观察其与AR的异同。临床上，AR患者越来越多，就诊时不能仅仅依靠病史、症状、体征就确定诊断，而应行变应原检测，甚至行鼻腔分泌物和血液细胞学检查，最终确定诊断后再制定治疗方案。
1 诊断
例1：患者，男，34岁，主诉交替性鼻塞3年，医院行鼻中隔偏曲矫正下鼻甲等离子消融术后11月，仍左侧鼻塞右侧鼻腔过度通气、鼻腔干燥，有时后吸涕带血丝。患者自称“医院就诊，找过国内许多知名鼻科专家，用过许多药物，但效果均不明显”。患者就诊时为3月份，北京天气仍较冷，但患者当时仅穿一件衬衫，额头冒汗，面颊部颈部汗珠频频流下；语速快，滔滔不绝，对手术持怀疑态度，抱怨医疗方案无效。查体：鼻腔通畅，鼻黏膜色淡，干燥，似沙粒样，鼻中隔正直，双侧下鼻甲不大，无分泌物。吞咽时从双侧前鼻孔可见到软腭活动良好，鼻咽部对称，黏膜光滑。咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体1度，无脓栓。征得患者及其家属同意后行皮肤点刺试验（阿罗格24种变应原标准试剂），结果显示，屋尘螨+++，粉尘螨+++，蟑螂++，室内霉菌+，树Ⅰ+，豚草++，艾蒿+。初步诊断：AR。因为皮肤点刺试验结果是客观的，患者对诊断非常信服，愿意接受抗过敏药物治疗：糠酸莫米松喷鼻，每日1次；盐酸氮卓斯汀喷鼻，每日2次；氯雷他定10mg口服，每晚1次；孟鲁司特钠10mg口服，每晚1次。鼻腔冲洗，每日2次。因考虑患者情绪不稳定，故未推荐特异性免疫治疗。2周后复查，症状较用药前改善80%。继续上述药物治疗，但改为每周交替用一种鼻喷剂和一种口服药，鼻腔冲洗仍为每日2次。追问病史，曾有专家怀疑AR，但没查变应原，更未行规范治疗。1个月后复诊，症状较最早用药前改善70%。2个月后复查，症状改善60%。患者基本接受以下意见：鼻中隔矫正手术很成功，也暂时缓解了AR症状，但因一直没查变应原，所以一直没有确诊。AR复发后又引起鼻塞、清涕，甚至过度通气。经过2个月的规范治疗后患者焦虑情绪有所稳定，而且同意到医学心理科会诊。神经心理学测评结果显示，Zung焦虑自评量表（SAS）标准分73分，Zung抑郁自评量表（SDS）标准分69分，属重度焦虑、重度抑郁。症状自评量表（SCL-90）总均分3.27，阳性项目数55项，阳性症状均分4.23，异常因子包括躯体化、抑郁、焦虑、敌对、偏执，其中敌对因子得分30分，为该因子的最高分。结果支持重度焦虑抑郁状态，有敌对倾向。患者能够遵从心理学专家定期复诊和抗焦虑抑郁药物治疗的建议，治疗6个月后，焦虑抑郁情绪逐渐缓解，对疾病有基本正确的认识，自我感觉鼻部症状较治疗前改善60%。
例2：患者，女，44岁，主诉鼻涕倒流、干咳5年，有时鼻涕黏稠，交替性鼻塞。曾3次行鼻窦CT检查，均未发现鼻窦炎。医院就诊，诊断为“鼻后滴漏综合征”，曾用布地奈德鼻喷剂、多种中成药治疗，效果不明显。自述冷空气可引起过敏，一旦遇到冷空气，随后数日即干咳、鼻涕倒流。1年前医院曾行下鼻甲等离子消融术，术后症状明显改善达95%，但6个月后又复发，而且比术前严重。自行购买中药鼻喷剂，起初效果很好，可持续整个白天，鼻腔通气可改善达%，鼻后滴漏也明显减少90%。但药效逐渐减弱，4周后喷鼻效果仅能维持1h，每天必须6～10次喷鼻。因“鼻后滴漏”而停止工作2年，睡眠不好（入睡困难、睡眠浅、多梦、早醒）。医院就诊。专家开药后，患者看到与以往药物基本相同而经常不服药。年4月20日来我院就诊，患者讲话快、烦躁不安。查体见鼻腔黏膜干燥红肿，减充血剂不敏感，触之尚软。在我院行皮肤点刺试验，24种变应原均阴性。抽血查特异性IgE均为0级。食物不耐受检测显示，鸡蛋+2级，花生+1级。鼻腔分泌物涂片嗜酸粒细胞“±”，外周静脉血嗜酸粒细胞比例0.02（正常参考值为0.01～0.05），嗜酸粒细胞直接计数0.15×/L（正常参考值为0.05×/L～0.3×/L）。初步诊断NAR（血管运动性鼻炎）。给于糠酸莫米松喷鼻，孟鲁司特钠和地氯雷他定口服，嘱患者鼻腔冲洗、多运动。2周后症状明显好转，较治疗前症状改善95%。停药5周后症状复发，又用药1周，症状再次改善90%。因患者月经不规律2年，目前停经6月，经常出汗、发脾气，建议到妇产科和医学心理科就诊，妇产科诊断为更年期，给于性激素替代治疗。神经心理测评：Zung焦虑自评量表（SAS）标准分58分，Zung抑郁自评量表（SDS）标准分54分；症状自评量表（SCL-90）总均分2.68，阳性项目数51项，阳性症状均分3.56，九项因子均异常。属重度焦虑抑郁状态。心理学专家给于抗焦虑抑郁药物治疗，定期每2周复查。1月后，焦虑抑郁情绪逐渐缓解，对疾病有基本正确的认识，自我感觉较治疗前改善，鼻部症状改善80%，情绪改善50%，睡眠改善30%。
2 临床特征分析
我们曾对NAR的临床特征（年龄、性别、发病年龄、症状评分、生活质量）进行了分析，并与AR进行比较。同期诊断AR患者例，NAR患者62例（皮肤点刺试验阴性、血清特异性IgE0级）。
例AR患者年龄6～69岁，平均26.7岁；男例，女例；病程6个月～21年，平均3.7年；发病最多年龄31～40岁，起病最多年龄11～20岁；喷嚏VAS评分最高，其次是清涕。RQLQ的鼻部症状得分最高。
62例NAR患者年龄11～77岁，平均43.8岁；男23例，女39例；病程11～47个月，平均17.5个月。患者人数在41～50岁年龄段最多，其次是31～40岁，起病最多年龄21～30岁。鼻塞VAS评分最高，其次是喷嚏。RQLQ鼻部症状得分最高。62例NAR患者中血管运动性鼻炎（vasomotorrhinitis，VMR）47例，占75.81%，嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎（nonallergicrhinitiseosinophiliasyndrome，NARES）15例，占24.19%。
3 讨论
例1患者为不典型的AR。症状仅有鼻塞，而没有鼻痒、喷嚏、清涕等症状。鼻黏膜呈干燥沙粒状，并不苍白水肿。但皮肤点刺试验发现多种变应原，而且呈强阳性反应。用抗变态反应药物治疗，效果明显，这进一步支持AR的诊断。因患者有严重的心理障碍。抗变态反应药物不能解决患者的心理问题，故我们在医学心理学专家指导下，对患者进行初步的神经心理测评。结果发现患者处于焦虑抑郁状态。经过良好沟通后，患者同意接受心理学专家的建议和治疗方案，因此获得较好治疗效果。
例2患者为不典型的NAR。症状仅有鼻后滴漏和偶尔鼻塞，而没有鼻痒、喷嚏、清涕。鼻黏膜干燥红肿，减充血剂不敏感，可能与长期用中药鼻喷剂有关。皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测均未发现变应原。食物不耐受虽然2种为阳性，但为2级以下，临床意义不大。鼻腔分泌物和外周静脉血嗜酸性粒细胞均在正常范围，故诊断血管运动性鼻炎。用鼻用激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药等有效，进一步支持NAR的诊断。患者处于更年期，鼻部症状应该属于更年期症状的一部分。用雌激素行替代治疗，并用抗焦虑抗抑郁药物治疗后，患者症状明显缓解。
两例患者均曾行等离子下鼻甲消融术，术后短期效果较好，但长期效果不佳。原因之一就是真正的病因（变应原和血管运动不良）并没有去除。因此，应依靠变应原检测来做出诊断。
AR患者人数多于NAR患者。国内外报道，NAR患者人数大约是AR的1/3左右[5]。但这与变应原检测方法有关。如果单纯用皮肤点刺试验，阳性者即为AR，阴性者即为NAR，则二者比例几乎接近。如果皮肤点刺试验再加血清特异性IgE检测，则NAR患者数量将大大减少。如果按Incorvaia等[6]推荐的三级试验来诊断NAR，则可排除更多的AR患者，而确诊更少的NAR患者。该学者认为，一级试验是SPT和sIgE检测，如果阴性则应进行二级试验（鼻腔局部sIgE检测和变应原鼻腔激发试验），如果反应仍为阴性，再行三级试验（变应原斑贴试验）以排除T细胞介导的迟发型变态反应，如果反应仍为阴性则可最终诊断为NAR。目前，国内外尚没有制定统一的排除标准，这导致文献报道的结果之间缺少可比性。
AR的起病年龄早于NAR。AR的喷嚏最严重，而NAR则的鼻塞症状最严重。二者的体征没有明显区别。AR的病程长于NAR。生活质量方面，二者均以鼻部症状得分最高。二者的药物治疗，短期效果均明显，长期效果逐渐减弱。NAR可按需给药，而AR应该长期用药。
总之，临床医师应该重视不典型的AR和NAR，避免漏诊和误诊。
参考文献
1.ShahR，McGrathKG.Chapter6：Nonallergicrhinitis.AllergyAsthmaProc，，33：S19-S21.
2.张罗，韩德民.非变应性鼻炎诊断和治疗概述.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，，45：-.
3.朱鲁平，陶绮蕾，陆美萍，等.非变应性鼻炎与变应性鼻炎患者临床特征分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，，47：-.
4.王洪田，张静，尤少华，等.非变应性鼻炎的诊断及其临床特征分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，，49：-.
5.SettipaneRA，KalinerMA.Chapter14：Nonallergicrhinitis.AmJRhinolAllergy，，27：S48-S51.
6.IncorvaiaC，FuianoN，CanonicaGW.Seekingallergywhenithides：whicharethebestfittingtests?WorldAllergyOrganJ，，6：11.
作者简介
作者/王洪田
医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 853
E-mail：wht
.net徐丛
医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 853
邱昕
医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 853
文章发表于《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》年第5期
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