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治疗鼻炎
认识变应性鼻炎耳鼻喉常见疾病
变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，在普通人群的患病率为10%~25%，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为其主要特点。变应性鼻炎常伴有鼻窦的变态反应性炎症。变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称“花粉症”。另外一种分类方法是根据发病时间特点将变应性鼻炎分为间歇性鼻炎和持续性鼻炎。根据疾病症状对生活质量的影响，按严重程度将变应性鼻炎划分为轻度和中/重度。变应性鼻炎的分类（间歇性或持续性）和严重程度，是选择阶梯方式治疗方案的依据。
带有与变应性鼻炎发病有关的基因的个体称为特应性个体。
本病发病机制属Ⅰ型变态反应，但涉及多种细胞及细胞因子等。概括起来讲，变应性鼻炎的发病机制主要是变应原刺激机体并使之处于“致敏”阶段，随后当变应原再次进入机体并与吸附在肥大细胞等靶细胞上的IgE结合后（即一个变应原与两个IgE分子的Fab端相结合，称之为“桥连”），导致肥大细胞等发生所谓“脱颗粒”（分为速发相脱颗粒和迟发相脱颗粒），最后由脱颗粒释放的各种化学物质（例如组胺）作用于细胞和血管腺体等，引发一些列的临床表现。
变应性鼻炎的基本病理改变是：以组胺为主的各种介质的释放，引起鼻黏膜明显的组织反应，表现为阻力血管收缩（鼻黏膜苍白），或容量血管扩张（鼻黏膜呈浅蓝色、鼻塞）、毛细血管通透性增高（黏膜水肿），多形核细胞、单核细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞浸润明显。副交感神经活性增高，腺体增生、分泌旺盛（鼻涕增多），感觉神经敏感性增强（喷嚏连续发作）。这些病理变化常使鼻黏膜处于超敏感状态，使某些非特异性刺激（冷、热等）易于诱发变应性鼻炎的临床症状。
本病以鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为主要特征。
1.鼻痒是鼻黏膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉。合并变应性结膜炎时也可有眼痒和结膜充血。
2.喷嚏为反射性动作。呈阵发性发作，从几个、十几个或几十个不等。
3.鼻涕大量清水样鼻涕，是鼻分泌亢进的特征性表现。
4.鼻塞程度轻重不一。
5.嗅觉减退由于鼻黏膜水肿明显，部分患者尚有嗅觉减退。
1.鼻镜所见鼻黏膜可为苍白、充血或浅蓝色，下鼻甲尤为明显。鼻腔常见水样分泌物。
2.查找致敏变应原可供选择的方法有特异性皮肤点刺试验、鼻黏膜激发试验和体外特异性IgE检测。该三种方法中以皮肤点刺试验临床应用较为便捷可靠。
根据常见的临床症状和喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等，结合鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物等体征，以及皮肤点刺试验的结果，即可获得正确的诊断。但须与其他类型的非变应原性的鼻炎相鉴别，如嗜酸性粒细胞最多性非变应性鼻炎、血管运动性鼻炎等。
主要有变应性鼻窦炎（包括变应性真菌性鼻窦炎）、支气管哮喘和分泌性中耳炎等。变应性鼻炎与支气管哮喘两者常同时存在，且常常互为因果关系，故提出“一个呼吸道，一种疾病”的概念。
根据变应性鼻炎的分类和程度，采用阶梯式治疗方法，即按照病情由轻到重，循序渐进依次次啊用抗组胺药物、糖皮质激素等进行治疗。主要治疗原则：①避免接触过敏原；②药物治疗（对症治疗）；③免疫治疗（对因治疗）；④手术。从疗效和安全性角度考虑，上下呼吸道联合治疗是重要的治疗策略。
1.药物治疗
（1）糖皮质激素：糖皮质激素抗变态反应的药理学作用包括抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和黏膜炎症反应；减少嗜酸性粒细胞数目；稳定鼻黏膜上皮细胞和血管内皮屏障；降低刺激受体的敏感性；降低腺体对胆碱能受体的敏感性。
1）鼻用激素：局部吸收，全身生物利用度低，起效快，安全性好。该类激素的局部副作用包括鼻出血和鼻黏膜萎缩等。
2）口服激素：主要采用短期突击疗法，多选用泼尼松，0.5~1mg/（kg·d），连续10~14天，根据患者自身肾上腺皮质激素分泌的昼夜规律，晨起空腹给药，以缓解症状。
（2）抗组胺药：此类药物主要通过与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗H1受体的作用。可以迅速缓解鼻痒、喷嚏和鼻分泌亢进。第一代抗组胺药大多有中枢抑制作用，因此从事精密机械操作和司乘人员应慎用。其次，第一代抗组胺药多具有抗胆碱能作用，可导致口干，视力模糊，尿潴留，便秘等。第二代抗组胺药克服了上述中枢抑制作用，且抗H1受体的作用明显增强，但部分药物存在引起严重的甚至是致命的心脏并发症等风险。
（3）肥大细胞膜稳定剂：肥大细胞致敏后可以释放预合成和新合成的多种介质，在变应性鼻炎的发病中起重要作用。色酮类药物有稳定肥大细胞膜的作用，可阻止该细胞脱颗粒和释放介质，但仅适用于轻症患者。
（4）抗白三烯药：对变应性鼻炎和哮喘有效。
（5）减充血药：大多数为血管收缩剂，用于缓解症状。连续使用通常限制在7天内，长期使用将引起药物性鼻炎。
（6）抗胆碱药：胆碱能神经活性增高可导致鼻分泌亢进，故应用抗胆碱能药可以减少鼻分泌物。此类药物对鼻痒和喷嚏无效。
2.特异性治疗变应原特异性免疫治疗：主要用于治疗吸入变应原所致的Ⅰ型变态反应。通过用反复和递增变应原剂量的方法注射特异性变应原，提高患者对致敏变应原的耐受能力，达到再次暴露于致敏变应原后不再发病或虽发病但其症状却明显减轻的目的。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。除了皮下注射变应原外，还可选择舌下含服变应原。
3.手术属于对症治疗。对部位药物和（或）免疫治疗效果不理想的病例，可考虑行选择性神经切断术，包括翼管神经切断等。鼻内镜引导下的翼管神经切断术是目前常用的术式。
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