村医治疗支气管哮喘的方法分享及专家答疑

业内有一种说法叫“内科不看喘”。这是因为临床上治疗支气管哮喘(以下简称“哮喘”)常比较棘手，不易根治。一旦得了哮喘，如果治疗不及时或用药不规范，或患者不注意预防，病情常常易于复发。而且目前在农村留守老人较多，哮喘发病率也高，因此，是乡村医生接诊相对较多的一个病种。笔者每年都诊治不少哮喘病例，颇有感受。下文是去年冬季笔者治疗的1例哮喘患者，现将治疗方法分享给各位读者，并请求专家老师指正。

年深冬，有1例68岁的男性患者，因哮喘复发前来就诊。该患者有十几年的哮喘病史，自述初冬已复发1次，医院治疗后好转(用药不详)。近来因感冒导致哮喘再次复发。患者希望予以中医药治疗。

一诊观之患者呼吸急促，张口抬肩，面色晦暗，舌苔白滑;闻之喉中痰鸣声响;问之自觉胸满，痰白清稀，口不渴，恶寒，发热，无汗，全身疼痛不适;切脉脉象浮紧。经四诊查体，该患者属外感风寒，寒邪伏肺，肺失宣散津液，津液停聚为痰，而致寒痰内伏，肺气为之壅塞而复发。患者平时断续口服激素、茶碱类药物，要求中药治疗。

治法按：温肺散寒，豁痰利气。方用小青龙汤加减，即麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、半夏、五味子、葶苈子、苏子、白芥子、杏仁、甘草;每天1剂，3d后病情有所缓解。

二诊患者自述恶寒、发热、全身疼痛消失，痰液减少，但还时有喘息，动则喘甚，自觉腰酸腿软，舌苔白，小便清长，大便尚可，脉象沉细。观之脉症，结合该患者为多年老哮喘，阳气亏虚，宜温肾纳气为主，方选金匮肾气丸服之。并嘱咐患者保暖防寒，尽量避免接触过敏原。1个月月后随访，患者诉哮喘好转。

该例哮喘患者发作时，要求予以中医治疗，按照上述治疗后病情好转。有人说，哮喘防治指南上对于哮喘急性发作并没有关于中药治疗的建议，如此治疗不规范。而事实上，我应用中药治疗了数例哮喘急性发作患者，效果不错。请问，哮喘急性发作时，给予中药治疗是否恰当?很多偏远地区的乡村医生不知道急性哮喘发作时应如何规范救治，请专家给予指导。另外，哮喘的西医和中医的规范化治疗及如何预防哮喘复发也请专家给予指导。

评析屈医生的治疗方案

就目前国内哮喘的治疗手段而言，有单纯西医治疗、单纯中医治疗和中西医结合治疗3种治疗方法。如上文读者来信中应用的中药小青龙汤方中的主药——麻黄，在数千年前中医就用来治疗哮喘，但现代医学早已从麻黄中提纯出有效成分并以此合成了多种β2受体激动剂(如沙丁胺醇、特布他林)，由于β2受体激动剂具有选择性，很少刺激β1受体，所以与麻黄比较，β2受体激动剂的不良反应较少，见效也快。在偏远地区缺乏β2受体激动剂的情况下也可以用中药治疗。因此，上文中屈医生应用小青龙汤加减治疗是对的，但见效较慢。由于哮喘发作往往很急，所以应首选吸入沙丁胺醇气雾剂或雾化溶液。

根据“急则治其标、缓则治其本”的原则，哮喘急性期可以西医治疗为主，在哮喘缓解期可以中西医结合治疗为主，取中、西医各自所长，发挥各自优势，既丰富了哮喘治疗手段，又提高了临床疗效和改善了哮喘的预后，特别是在目前西医对哮喘的治疗尚无“治本”措施的今天，中医中药“扶正祛邪”的治疗方法无疑是提高哮喘临床疗效的方法之一。

由于哮喘具有发作快，可危及生命的特点，在发作早期对病情进行正确地评估并采取有效的治疗，可抓住有利时机从而获得理想疗效，并改善预后，因此所有的基层医生均应掌握有关哮喘的病情判断、治疗的知识，并掌握需要急诊的指征，以免延误重度哮喘的抢救时机。

哮喘急性发作病情程度的现场评估哮喘急性发作的现场评估要迅速而果断，要熟悉不同程度哮喘的主要特点，轻度哮喘可以进行现场处置，中度以上的医院急诊处理。症状评价和流速仪测定是简便而有效的判断指标。

轻度哮喘患者感胸闷、憋气，可有喘息但仍可平卧，讲话能连续成句，呼吸频率轻度增加。或仅在活动量增加时感气短，休息通常可以好转，双肺听诊时可闻及散在的哮鸣音。峰流速仪测定在初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的70%以上。

中度哮喘患者喘息，不能平卧、喜坐位，讲话时语句常有中断，呼吸频率增加，或稍事活动即感喘息，双肺可闻及响亮、弥漫的哮鸣音。脉率在～次/min。峰流速仪测定在初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的50%～70%。

重度哮喘严重喘息，往往呈前弓位，喘息导致单字讲话方式，精神焦虑烦躁，大汗淋漓，呼吸可达30次/min，脉率可次/min，用峰流速仪测定在初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的50%以下。

1.解除支气管平滑肌痉挛的药物

●β2受体激动剂：其主要的作用是舒张支气管平滑肌，缓解哮喘急性发作。由于吸入给药起效迅速，给药方便，不良反应少，已成为主要的给药方法。

目前，使用最为广泛的是短效的β2受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂(万托林气雾剂)，0.1～0.2mg/次(即喷吸1～2揿)，症状大多在5～10min得到迅速缓解。必要时每4h重复1次，但24h内不宜8次。有条件的可以采用氧驱动雾化沙丁胺醇雾化溶液，每次用量成人为2mL;儿童剂量可以按0.05mg/kg进行计算，每4h可重复吸入。由于沙丁胺醇起效快、疗效好，已被GINA推荐为缓解哮喘急性发作的首选药物。

●其他β2受体激动剂如特布他林，也可以使用。口服β2受体激动剂如舒喘灵片、美普清、博利康尼和盐酸班布特罗为次选的给药方式。新一代的长效β2受体激动剂如福莫特罗和沙美特罗，作用时间均可持续8~12h，但不宜单独用于哮喘，需要配合吸入糖皮质激素。

提示：轻度持续的哮喘患者切忌长期单独应用β2受体激动剂，盲目增加吸入β2受体激动剂的次数有引起心律失常甚至危及生命的可能，需要配合吸入糖皮质激素以控制气道炎症，预防哮喘发作。

●抗胆碱药物：吸入型抗胆碱药物主要指溴化异丙托品(异丙托溴铵、异丙托溴铵气雾剂)，其扩张支气管的作用较β2受体激动剂弱，起效也较为缓慢，但不良反应相对较少且不易形成耐药性。

●茶碱类药物：茶碱具有舒张支气管平滑肌的作用，且小剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节的作用，是常用的平喘药物。口服剂型主要有氨茶碱和缓释型茶碱。氨茶碱用于轻-中度哮喘发作，3次/d，1～2片/次，由于其价格低廉，仍是农村地区和基层常用的口服止喘药物。也可以考虑静脉滴注氨茶碱或喘定，但已经口服过茶碱类药物的患者应慎用，以免茶碱中毒。

提示：目前临床常用的缓释型茶碱，由于起效慢，不宜用于哮喘的急性发作，但因为作用持久，通常睡前服用来预防夜间哮喘发作。

2.糖皮质激素

对于少数重度发作的患者，如果在吸入β2受体激动剂1h左右，若哮喘急性发作仍未缓解或哮喘再次发作，再考虑全身使用糖皮质激素。没有输液条件时可口服糖皮质激素来帮助控制症状，常用制剂为泼尼松，2～4片/次;有输液条件应该给予地塞米松10mg，静脉滴注。

基层医生应充分认识到哮喘急性发作的危险性，充分掌握病情恶化的征象和特征，把握好转诊时机。对于PEF和哮喘症状有持续好转的哮喘患者，可在医生的指导下进行家庭治疗。但若有以下情医院急诊：

①判断为哮喘重度发作者;

②吸入短效β2受体激动剂时起效迟缓且维持时间3h者;

③应用糖皮质激素治疗后3～6h无治疗反应;④曾经有ICU抢救史者或危重度哮喘发作史或气管插管病史者。

上文中屈医生提到了哮喘的预防，说明他已经充分认识到了哮喘预防的重要性，这值得所有基层医师学习。预防哮喘急性发作的措施主要包括以下3个方面:

1.预防过敏原和刺激气体

现代医学已认识到日常生活环境中的过敏原如花粉、尘螨、霉菌以及化学气味、冷空气和烟雾是引发哮喘的主要原因，因此通过环境控制方法消除患者周围各种诱发因素非常重要。医院进行哮喘防治是不完善的，难以做到早期诊断而错过了早期处理的最佳时机，因此基层医生的早期诊断可使患者能在早期及时采取有效治疗措施，这对改善哮喘的预后是非常重要的。

2.积极治疗过敏性鼻炎预防哮喘

由于大多数哮喘患者合并过敏性鼻炎(包括鼻后滴漏综合征)，且往往哮喘是由过敏性鼻炎发展而来的，所以若过敏性鼻炎的炎症局限于上呼吸道时就采取有效的治疗措施，常常可以防止炎症向下呼吸道蔓延而预防哮喘发作。近年来国内外提出了过敏性鼻炎-哮喘综合征(CARAS)的新概念，对过敏性鼻炎和哮喘进行联合诊断和联合治疗，如果措施得当，绝大多数过敏性鼻炎患者可以避免发展成哮喘。

3.预防性治疗

由于已经明确了哮喘是由气道炎症引起的，从而进一步确立了抗炎治疗是预防哮喘急性发作的治疗原则。抗炎治疗药物包括各种糖皮质激素吸入制剂(环索奈德气雾剂、布地奈德吸入剂、氟替卡松吸入剂等)、色甘酸钠气雾剂。目前大多数哮喘专家认为抗炎药物应采取早期、主动和长期使用的原则，当然实施这个原则的前提是尽量避免或减少药物不良反应。

李明华医生就诊指南

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注意事项

1.欲查过敏原的患者请停用激素至少一周，吸入激素可以不停。抗过敏药物或顺尔宁至少停药24小时。

2.带好相关病历和片子。

3.就诊时间：

上午：8;00-11.30

下午：13.30-17.00

(逢节假日的周六周日正常上班).

4.就诊当日不必空腹。

5.如有咨询，请扫以下

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